様式第1号  様式第2号  様式第3号  様式第4号  様式第5号  様式第6号  様式第7号
様式第8号  様式第9号  様式第10号  様式第11号  様式第12号  様式第13号

様式第1号

自然環境保全事業執行承認申請書

年  月  日

   福井県知事    殿

申込市町村長          印

 福井県自然環境保全地域に関する保全事業の執行について承認を受けたいので、福井県自然環境保全条例第13条第2項の規定により、次のとおり申請します。

自然環境保全地域の
名称および地区区分

保全事業(施設)の種類
施  設  の  位  置
     大字     小字     地番
     市     町
     郡     村
施設の規模および構造
施設の管理または
運 営 の 方 法

工事に要する経費の総
額およびその調達方法

工 事 予 定 期 間      年    月    日から    年    月    日まで
備           考

 申請書には、次の図書を添付すること。
(1)  施設の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図
(2)  .施設の付近の状況を明らかにした縮尺1/5,000以上の概況図および天然色写真
(3)  施設の規模および構造を明らかにした縮尺1/1,000以上の平面図、立面図、断面図、構造図および意匠配色図
(4)  工事に要する経費の内訳を記載した書類
 既に承認を受けた行為の変更に係る承認の申請書には、1の添付図書のうち、その変更に関する事項を明らかにしたものを添付するとともに変更の趣旨および理由を記載した書面を添付すること。
 承認の申請に係る行為が軽易なものであること、その他の理由により1の添付図書の全部を添付する必要がないと認められるときは、その一部を省略することができる。



様式第2号(第17条関係)

特別地区内行為許可申請書

年  月  日

   福井県知事    殿

申請人
 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
 氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名) 印

 福井県自然環境保全地域特別地区内における行為について許可を受けたいので、福井県自然環境保全条例第15条第1項の規定により、次のとおり申請します。

自然環境保全
地 域 の 名 称

行 為 の 種 類
行 為 の 目 的
行  為  地
     大字     小字     地番
     市     町
     郡     村
地 目
面 積 u
行為地および
その周辺の状況

施 行 方 法
自 然 環 境 保
全 条 の 配 慮

公 示 施 工 者
工事予定期間      年    月    日から    年    月    日まで
備      考

 行為地およびその付近の状況の欄には、次の事項を記入すること。
(1)  水位(水量)に増減を及ぼす行為にあっては、行為地の状況、現在の水位(水量)および水の利用状況
(2)  木竹の伐採にあっては、伐採する森林の林種、樹種、林齢、全面積および総蓄積
(3)  その他の行為にあっては、行為地の状況、植生等
 施行方法の欄には、次の事項を記入すること。
(1)  工作物の新築(改築、増築)にあっては、工作物の規模、構造、主要材料、外部の仕上げおよび色彩、新築(改築、増築)に関連して行う行為の概要ならびに新築(改築、増築)後における周辺の土地の利用または管理の方法
(2)  土地の形質の変更にあっては、工事の規模および方法、土地の形質の変更に関連して行う行為の概要ならびに土地の形質の変更後における土地の形状および利用または管理の方法
(3)  鉱物の堀採(土石の採取)にあっては、堀採(採取)する鉱物(土石)の種類および量、堀採(採取)する方法および設置、堀採、(採取)に関連して行う行為の概要ならびに堀採(採取)後における土地の形状、復元計画および管理の方法
(4)  水面の埋立て(干拓)にあっては、工事の規模および方法、埋立て(干拓)に関連して行う行為の概要ならびに埋立て(干拓)後における土地の利用または管理の方法
(5)  水位(水量)に増減を及ぼす行為にあっては、水位(水量)に増減を及ぼす時期、範囲および量ならびに水位(水量)に増減を及ぼす方法および設備
(6)  木竹の伐採にあっては、伐採する木竹の機種、平均木齢、平均胸高直径および材積歩合、伐採する方法および設備ならびに伐採後における土地の植林計画および管理の方法
(7)  排水設備による汚水(排水)の排出にあっては、排水設備の種類および規模、汚水(廃水)の種類および量ならびに排水経路
(8)  車馬もしくは動力船の使用または航空機の着陸にあっては、立ち入らせるものの種類および数ならびに立ち入らせる方法
 備考の欄には、申請に係る行為が他の法令による許可、届出等を必要とするものであることその他の参考となる事項を記入すること。
 申請書には、次の図面を添付すること。
(1)  行為地の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図
(2)  行為地およびその付近の状況を明らかに縮尺1/5,000以上の概況図および天然色写真
(3)  行為地における施行方法を明らかにした縮尺1/1,000以上の平面図、立面図、構造図および意匠配色図
(4)  行為終了後における行為地およびその付近の地形および植生の復元計画を明きらかにした縮尺1/1,000以上の図面
 既に許可を受けた行為の変更に係る許可の申請書には、4の添付図面のうち、その変更に関する事項を明らかにしたものを添付するとともに変更の趣旨およびその理由を記載した書面を添付すること。
 許可の申請に係る行為が軽易なものであることその他の理由により4の添付図面の全部を添付する必要がないと認められるときは、その一部を省略することができる。



様式第3号

特別地区内非常災害応急措置届出書

年  月  日

   福井県知事    殿

届出人
 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
 氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名) 印

 福井県自然環境保全地域特別地区内において非常災害のために必要な応急措置をしたので、福井県自然環境保全条例第15条第4項の規定により、次のとおり届け出ます。

自 然 環 境 保 全
地 域 の 名 称

災害の発生期日
災 害 の 種 類
お よ び 規 模

行 為 の 種 類
行 為 の 目 的
行   為   地
     大字     小字     地番
     市     町
     郡     村
地  目
面  積 u
施  行  方  法
工 事 施 工 者 住宅(主たる事
務所の所在地)

氏名(名称および
代表者の氏名)

工 事 予 定 期 間      年    月    日から    年    月    日まで
備        考

 施行方法の欄には、次の事項を記入すること。
(1)  工作物の新築(改築、増築)にあっては、工作物の規模、構造、主用材料、外部の仕上げおよび色彩、新築(改築・増築)に関連して行う行為の概要ならびに新築(改築・増築)後における周辺の土地の利用または管理の方法
(2)  土地の形質の変更にあっては、工事の規模および方法、土地の形質の変更に関連して行う行為の概要ならびに土地の形質の変更後における土地の・形状および利用または管理の方法
(3)  土石の採取にあっては、採取する土石の種類および量、採取する方法および設備、採取に関連して行なう行為の概要ならびに採取後における土地の形状、復元計画および管理の方法
(4)  水面の埋立てにあっては、工事の規模および方法、埋立てに関連して行う行為の概要ならびに埋立て後における土地の利用または管理の方法
(5)  水位(水量)に増減を及ぼす行為にあっては、水位(水量)に増減を及ぼす時期、範囲および量ならびに水位(水量)に増減を及ぼす方法および設備
(6)  木竹の伐採にあっては、伐採する木竹の樹種、平均樹齢、平均胸高直径および材積歩合、伐採する方法および設備ならびに伐採後における土地の植林計画および管理の方法
 備考の欄には、申請に係る行為が他の法令による届出等を必要とするものであることその他の参考となる事項を記入しておくこと。
 申請書には、行為地の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図を添付すること。



様式第4号

特別地区内着手行為届出書

年  月  日

   福井県知事    殿

届出人
 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
 氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名) 印

 福井県自然環境保全地域特別地区(特別地区内の湖沼・湿原)が指定(拡張)された際、現に行為に着手しているので、福井県自然環境保全条例第15条第6項の規定により、次のとおり届け出ます。

自然環境保全
地 域 の 名 称

行 為 の 種 類
行 為 の 目 的
行  為  地
     大字     小字     地番
     市     町
     郡     村
地 目
面 積 u
施 行 方 法
工 事 施 工 者
工事予定期間      年    月    日から    年    月    日まで
備      考

 施行方法の欄には、次の事項を記入すること。
(1)  工作物の新築(改築、増築)にあっては、工作物の規模、構造、主用材料、外部の仕上げおよび色彩、新築(改築・増築)に関連して行う行為の概要ならびに新築(改築・増築)後における周辺の土地の利用または管理の方法
(2)  土地の形質の変更にあっては、工事の規模および方法、土地の形質の変更に関連して行う行為の概要ならびに土地の形質の変更後における土地の・形状および利用または管理の方法
(3)  鉱物の堀採(土石の採取)にあっては、堀採(採取)する鉱物(土石)の種類および量、堀採(採取)する方法および設備、堀採(採取)に関連して行う行為の概要ならぴに堀採(採取)後における土地の形状、復元計画および管理の方法
(4)  水面の埋立て(干拓)にあっては、工事の規模および方法、埋立て(干拓)に関連して行う行為の概要ならびに埋め立て(干拓)後における土地の利用または管理の方法
(5)  水位(水量)に増減を及ぼす行為にあっては、水位(水量)に増減を及ぼす時期、範囲および量ならびに水位(水量)に増減を及ぼす方法および設備
(6)  木竹の伐採にあっては、伐採する木竹の樹種、平均樹齢、平均胸高直径および材積歩合、伐採する方法および設備ならびに伐採後における土地の植林計画および管理の方法
(7)  排出設備による汚水(廃水)の排出にあっては、排水設備の種類および規模、汚水(廃水)の種類および量ならびに排水経路
 備考の欄には、届出に係る行為が他の法令による許可、届出等を必要とするものであることその他の参考となる事項を記入すること。
 届出書には、次の図面を添付すること。
(1)  行為地の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図
(2)  行為地およびその周辺の状況を明らかにした縮尺1/5,000以上の概況図および天然色写真
(3)  行為地における施行方法を明らかにした縮尺1/1,000以上の平面図、立面図、構造図および意匠配色図
(4)  行為終了後における行為地およびその付近の地形および植生の復元計画を明らかにした縮尺1/1,000以上の図面
 届出に係る行為が軽易なものであることその他の理由により3の添付図面の全部を添付する必要がないと認められるときは、その一部を省略することができる。



様式第5号

特別地区内教育学術研究用鉱物堀採等届出(通知)書

年  月  日

   福井県知事    殿

届出(通知)者
  所  在  地
  大学の名称
  学長の氏名

 福井県自然環境保全地域特別区内において教育(学術研究)のために鉱物の堀採(土石の採取)をしたいので、福井県自然環境保全条例施行規則別表第3第3号ニの規定により、次のとおり届け出(通知)します。

自 然 環 境 保 全
地 域 の 名 称

堀採(採取)の目的
堀 採 ( 採 取 ) 地
    大字    小字    地番
     市    町
     郡    村


鉱物(土石)の種類
堀採(採取)方法 堀採(採取)方法種別
堀 採 ( 採 取 ) 量
堀 採 ( 採 取 ) 設 備
土地の形状を変更
す る 箇 所 の 面 積

関 連 行 為 の 概 要
堀採(採取)跡地の
取    扱    い

堀 採 ( 採 取 ) 者 住所(主たる事務
所 の 所 在 地 )

氏名(名称およ
び代表者の氏名)

堀採(採取)予定期間      年    月    日から    年    月    日まで 
備          考

 届出書には、次の図面を添付すること。
(1)  堀採(採取)地の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図
(2)  堀採(採取)地および堀採(採取)地の範囲ならびにその付近の状況を明らかにした縮尺1/5,000以上の概況図
(3)  堀採(採取)方法を明らかにした図面



様式第6号

野生動物植物保護地区野生動植物捕獲等許可申請書

年  月  日

   福井県知事    殿

申請人
 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
 氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名)印

 福井県自然環境保全地域野生動物保護地区内における野生動物(植物)の捕獲(採取)の許可を受けたいので、福井県自然環境保全条例第16条第3項の規定により、次のとおり申請します。

自 然 環 境 保 全
地 域 の 名 称

捕獲(採取)の目的
捕獲(採取)する野生
動物(植物)の種類
お よ び 数 量

捕 獲 ( 採 取 ) 地
    大字    小字    地番
     市    町
     郡    村
捕獲(採取)地および
その付近の状況

捕獲(採取)の方法
捕 獲 ( 採 取 ) 者
住所
氏名
捕獲(採取)予定期間      年    月    日から    年    月    日まで 
備          考

 申請書には、次の図面を添付すること。
(1)  捕獲(採取)地の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図
(2)  捕獲(採取)地の範囲ならびに捕獲(採取)地およびその付近の状況を明らかにした縮尺1/5,000以上の概況図
(3)  捕獲(採取)方法を明らかにした図面



様式第7号

野生動植物保護地区内教育学術研究
用野生動植物捕獲届出(通知)書

年  月  日

   福井県知事    殿

届出(通知)人
大学の所在地
  大学の名称
  学長の氏名

 福井県自然環境保全地域野生動植物保護地区内において教育(学術研究)のために野生動物(植物)を捕獲(採取)したもので、福井県自然環境保全条例施行規則別表第4第3号ロの規定により、次のとおり届け出(通知)します。

自 然 環 境 保 全
地 域 の 名 称

捕獲(採取)の目的
捕獲(採取)する野生
動物(植物)の種類
お よ び 数 量

捕 獲  ( 採 取 ) 地
    大字    小字    地番
    市    町
    郡    村


捕獲(採取)地および
付 近 の 状 況

捕 獲 ( 採 取 ) 方 法
捕 獲  ( 採 取 ) 者 住所(主たる事務
所 の 所 在 地 )

氏名(名称およ
び代表者の氏名)

捕獲(採取)予定期間      年    月    日から    年    月    日まで 
備          考

 申請書には、次の図面を添付すること。
(1)  捕獲(採取)地の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図
(2)  捕獲(採取)地の範囲ならびに捕獲(採取)地およびその付近の状況を明らかにした縮尺1/5,000以上の概況図
(3)  捕獲(採取)方法を明らかにした図面



様式第8号

緑地環境保全地区(普通地区)内行為届出書

年  月  日

   福井県知事    殿

届出人
 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
 氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名) 印

 福井県自然環境保全地域緑地環境保全地区(普通地区)内における行為について、福井県自然環境保全条例第18条第1項(第19条第1項)の規定により、次のとおり届け出ます。

自 然 環 境 保 全
地 域 の 名 称

行 為 の 種  類
行 為 の 目 的
行    為    地
     大字     小字     地番
     市     町
     郡     村
地 目
面 積 u
行為地およびその付
近   の  状  況

施  行  方  法
自然環境保全上の配慮
捕 獲 ( 採 取 ) 者 住所(主たる事
務書の所在地)

氏名(名称およ
び代表者の氏名)

捕獲(採取)予定期間      年    月    日から    年    月    日まで
備           考

 行為地およびその付近の状況の欄には、次の事項を記入すること。
(1)  水位(水量)に増減を及ぼす行為にあっては、行為地の状況、現在の水位(水量)および水の利用状況
(2)  木竹の伐採にあっては、伐採する森林の林種、樹種、林齢、全面積および総畜積
(3)  その他の行為にあっては、行為地の状況、植生等
 施工方法の欄には、次の事項を記入すること。
(1)  工作物の新築(改築・増築)にあっては、工作物の規模、構造、主要材料、外部の仕上げおよび色彩、新築(改築・増築)に関連して行う行為の概要ならびに新築(改築・増築)後における周辺の土地の利用または管理の方法
(2)  土地の形質の変更にあっては、工事の規模および方法、土地の形質の変更に関連して行う行為の概要ならびに土地の形質の変更後における土地の形状および利用または管理の方法
(3)  鉱物(土石)の堀採(採取)にあっては、堀採(採取)する鉱物(土石)の種類および量、堀採(採取)する方法および設備、堀採(採取)に関連して行う行為の概要ならびに堀採(採取)後における土地の形状、復元計画および管理の方法
(4)  水面の埋立て(干拓)にあっては、工事の規模および方法、埋立て(干拓)に関連して行う行為の概要ならびに埋立て(干拓)後における土地の利用または管理の方法
(5)  水位(水量)に増減を及ぼす行為にあっては、水位(水量)に増減を及ぼす時期、範囲および量ならびに水位(水量)に増減を及ぼす方法および設備
(6)  木竹の伐採にあっては、伐採する木竹の樹種、平均樹齢、平均脳高直径および材積歩合、伐採する方法および設備ならびに伐採後における土地の植林計画および管理の方法
備考の欄には、届出に係る行為が他の法令による許可、届出等を必要とするものであることその他の参考となる事項を記入すること。
届出書には、次の図面を添付すること。
(1) 行為地の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図
(2) 行為地およびその付近の状況を明らかにした縮尺1/5,000以上の概況図および天然色写真
(3) 行為地における施行方法を明らかにした縮尺1/1,000以上の平面図、立面図、構造図および意匠配色図
(4) 行為終了後における行為地およびその付近の地形および植生の復元計画を明らかにした縮尺1/1,000以上の図面
既に届出を了した行為の変更に係る届出書には、4の添付図面のうち、その変更に関する事項を明らかにしたものを添付するとともに変更の趣旨および理由を記載した書面を添付すること。
届出に係る行為が軽易なものであることその他の理由により4の添付図面の全部を添付する必要がないと認められるときは、その一部を省略することができる。


様式第9号

(表)

12センチメートル

 この証明書を携帯する者は、福井県自然環境保全条例第22条第1項に規定する検査等を行う職員である。

第     号




所属庁
職名および氏名




身  分  証  明  書




年  月  日交付




福井県知事          印



8センチメ|トル

(裏)

福井県自然環境保全条例(抄)
(報告および検査等)
第22条
 知事は、自然環境保全地域における自然環境の保全のために必要な限度において、第15条第1項もしくは第16条第3項第6号の規定による許可を受けた者もしくは第18条第2項(第19条第2項において準用する場合を含む。)の規定により行為を制限され、もしくは必要な措置をとるべき旨を命ぜられた者に対し、当該行為の実施状況その他必要な事項について報告を求め、または職員に、自然環境保全地域の区域内の土地もしくは建物内に立ち入り、第15条第1項各号、第16条第3項本文、第18条第1項各号もしくは第19条第1項各号に掲げる行為の実施状況を検査させ、もしくはこれらの行為の自然環境に及ぼす影響を調査させることができる。
2 前項の職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人に提示しなければならない。
3 第1項の規定による権限は、犯罪検査のために認められたものと解釈してはならない。
第37条
 次の各号の1に該当する者は、5万円以下の罰金に処する。
(1) (略)
(2) (略)
(3) 第22条第1項の規定による立入検査または立入調査を拒み、妨げ、または忌避した者
(4)

様式第10号

(表)

12センチメートル

 この証明書を携帯する者は、福井県自然環境保全条例第23条第1項に規定する実地調査のための立入り、標識の設置等を行う職員である。

第     号




所属庁
職名および氏名




身  分  証  明  書




年  月  日交付




福井県知事          印



8センチメ|トル

(裏)

福井県自然環境保全条例(抄)
(実地調査)
第23条
 知事は、自然環境保全地域の指定もしくはその区域の拡張、自然環境保全地域に関する保全計画の決定もしくは変更または自然環境保全地域に関する保全事業の執行に関し実地調査のため必要があるときは、その職員に、他人の土地に立入り、標識を設置させ、測量させ、または実地調査の障害となる木竹もしくはかき、さく等を伐採させ、もしくは除去させることができる。
2 知事は、その職員に前項の規定による行為をさせようとするときは、あらかじめ、土地の所有者(所有者の所在地が明らかでないときは、その占有者。以下この条において同じ。)および占有者ならびに木竹またはかき、さく等の所有者にその旨を通知し、意見書を提出する機会を与えなければならない。
3 第1項の職員は、日出前および日没後においては、宅地またはかき、さく等で囲まれた土地に立ち入ってはならない。
4 第1項の職員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人に提示しなければならない。
5 土地の所有者もしくは占有者または木竹もしくはかき、さく等の所有者は、正当な理由がない限り、第1項の規定による立入りその他の行為を拒み、または妨げてはならない。
第37条
 次の各号の1に該当する者は、5万円以下の罰金に処する。
(1)〜(3)(略)
(4) 第23号第5項の規定に違反して、同条第1項の規定による立入りその他の行為を拒み、または妨げた者


様式第11号

損 失 補 償 請 求 書

 福井県自然環境保全条例第24条第2項(第24条第5項において準用する同条第2項)の規定により、次のとおり損失の補償を請求します。

年  月  日

   福井県知事    殿

請求人
 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
 氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名)

請 求 の 理 由
請  求  額 総  額
内  訳



様式第12号

その他の地域内行為届出書

年  月  日

   福井県知事    殿

届出人
 住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)
 氏名(法人にあっては、名称および代表者の氏名)
 その他の地域内における行為について、福井県自然環境保全条例第25条第1項の規定により次のとおり届け出ます。

行 為 の 種 類
行 為 の 目 的
行   為   地
   大字    小字    地番
     市    町
     郡    村


行 為 地 の 状 況
行 為 地 の 面 積
施  行  方  法 施 行 設 備
施行に伴う土地の
地質変更の状況

施行後の取扱い
自然環境保全
上 の 配 置

工 事 施 行 者 住所(主たる事務
所 の 所 在 地 )

氏名(名称およ
び代表者の氏名)

工 事 予 定 期 日      年    月    日から    年    月    日まで 
備        考

 届出書には、次の図書を添付すること
(1)  事業計画書
(2)  行為地の位置を明らかにした縮尺1/50,000以上の地形図
(3)  行為地およびその付近の状況を明らかにした縮尺1/5,000以上の概況図および天然色写真
(4)  行為地の施行方法を明らかにした縮尺1/1,000以上の平面図、立面図、構造図および意匠配色図
(5)  行為終了後における行為地およびその付近の地形および植生の復元計画を明らかにした縮尺1/1,000以上の図面
 既に届出を了した行為の変更に係る届出には、1の添付図書のうち、その変更に関する事項を明らかにしたものを添付するとともに変更の趣旨および理由を記載した書面を届出書に添付すること。
 届出に係る行為が軽易なものであることその他の理由により1の添付図書の全部を添付する必要がないと認められるときは、その一部を省略することができる。


様式第13号

(表)

12センチメートル

 この証明書を携帯する者は、福井県自然環境保全条例第31条第1項に規定する自然環境の保全の状況を監視する自然観察保全監視員である。

第     号




所属庁
職名および氏名




自 然 環 境 保 全 監 視 委 員 証




年  月  日交付




福井県知事          印



8センチメ|トル

(裏)

福井県自然環境保全条例(抄)
(自然環境保全監視員)
第31条
 自然環境の保全の状況を監視させるため、自然環境保全監視員(以下「監視員」という。)を置く。
2 監視員は、知事が任命する。
3 監視員は、その身分を示す証明書を携帯し、関係人に提示しなければならない。